İki uçlu bozukluk tedavisinde ne kullanılır?

İki uçlu bozukluk tedavisinde ne kullanılır?

--------------------------------------------------------------------------------

İki uçlu bozukluk tedavisinde ne kullanılır?


İki uçlu bozukluk tedavisinde ne kullanılır?
Lityum karbonat ilacı, mani ve iki uçlu mizaç bozukluğu tedavisi için 1950'lerden önce üretilmiştir. Güçlü mizaç düzenleyici etkiye sahiptir ve güvenli bir şekilde kullanılabilir. Yatıştırıcı değildir. Yükselme ya da alçalma şeklindeki mizaç aşırılığını önler. Lityumun asıl faydası, bir atağı önlemede ve bir atak başladıktan sonra tedavi etmede görülür. Lityum, düzenli olarak alındığında manik ve depresif ataklar daha az sıklıkta ve daha az şiddetde görülür. Tekrarlayıcı manik-depresif (iki uçlu) bireyler ve tekrarlayıcı depresyon (tek uçlu) hastalığın bazı formları, sıklıkla lityum ile tedavi edilebilmektedir. Düzenli ve uygun dozda alındığında, yatıştırıcı ya da zihinsel fonksiyonlar üzerinde başka etkileri yoktur.

İlk kez lityum kullanmaya başlamadan önce hangi tıbbi testleri yapmak gereklidir?
Tıbbi bir değerlendirme hastalığın hikayesi, fizik muayene, kan ve idrarın basit laboratuar incelemelerini içerir. Lityum tuzu, böbrekler yoluyla neredeyse tamamen vücuttan atıldığı için, lityum tedavisi başlamadan önce ve başladıktan sonra da düzenli aralıklarla böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır. Tiroid fonksiyon testleri de tavsiye edilir. Çünkü lityum, nadiren hipertrofi (zararsız ve tedavi edilebilir tiroid bezi büyümesi) ya da tiroid fonksiyonlarında orta derecede düşmeye (hipotiroidizm) neden olabilir. Tiroid hormonlarının kan seviyelerinin ölçüldüğü kan testleri, genellikle düzenli aralıklarla yapılır.
Bu nedenle uzun süreli lityum tedavisi sırasında, aşırı idrara çıkma ya da benzeri idrar ile ilgili yakınmalar olduğunda rutin aralıklarla yapılmakta olan böbrek fonksiyon testlerinin tekrarlanmasında fayda vardır. Aynı şekilde Lityum tedavisi sürdürülmekteyken kişide günlük rutin işlere harcanan zamanda artma, genel hareketlerde yavaşlama, yorgunluk, halsizlik hissi vb. gibi yakınmalar eklendiğinde hemen klinisyene başvurulmalıdır. Bu tür yakınmalar bir depresyon atağının başlangıç belirtileri olabileceği gibi, Lityumun tiroid bezi üzerindeki etkisi nedeniyle olan tiroid hormon azlığına, yani hipotiroidizm denilen geçici rahatsızlığa bağlı da olabilir. Bu durumda tiroid fonksiyon testlerinin tekrarlanması uygun olacaktır.

Lityum dozu nasıl saptanır?
Kanda lityum seviyesini ölçen basit, ucuz testler vardır. Öyle ki, her hasta için doğru doz tam olarak saptanabilir. Başlangıçta, lityum seviyesi her birkaç günde bir kontrol edilir (en son akşam dozundan yaklaşık 12 saat sonra kan örneği alınır). Uygun kan lityum seviyesine ulaşıldığında, lityum seviyeleri aylık olarak ya da daha az sıklıkla ölçülür. Kan testi yapılacak günlerde test sonrasına kadar lityum alınmaz. Yani en son akşam alınmış olan Lityum ilacından 12 saat sonrası, sabah aç karnına ve yeni Lityum ilacını almadan kan verilmeli, sonrasında yemek yenip önerilen sabah Lityum ilacı alınmalıdır.

Ne kadar süre lityum kullanmak gerekir?
Bir kişinin atak sonlandıktan sonra uzun süre tedavi altında kalıp kalmayacağı, bazı bireysel faktörlere bağlıdır. Bu kararın verilmesi doktor, hasta ve aile arasında ilişki kurulmasını ve tartışılmasını gerektirir. Bazı bireyler, uzun dönem lityum tedavisine ihtiyaç duymaz. Eğer orta derecede hastalığı için tedavi gören birisi ya da birkaç yıl içinde tekrarlanma olasılığı olmayan birisi ise, uzamış ilaç kullanımıyla gelen potansiyel risklere ve masrafa maruz kalacaksa gerekli değildir. Ne yazık ki, bu daha uygun gruba girebilecek kişileri güvenli bir şekilde tahmin etmek nadiren mümkün olabilmektedir.
Bazı bireyler, duygudurum hastalığının tek atağını geçirebilirler. Tek mani ya da hipomani atağını takiben ne kadar süre lityum kullanılacağı, dikkatli bir bireysel kararı gerektiri. Genellikle bu karar hastada önceki hastalığının şiddeti, süresi ve hastalığın tekrarlama modeline dayandırılır. Eğer atak hafifse ya da tekrarlama aralığı genişse, uzun dönem tedavisi gerekli olmayabilir. Genellikle en iyisi, akut bir mani atağının iyileşmesini takiben en azından birkaç ay tedavinin devam ettirilmesidir; (özellikle de hastanede yatmayı gerektirecek kadar şiddetli geçmişse). Bazı bireyler hayatlarının bir döneminde tek bir mani ya da depresyon atağı geçirip, ömür boyu bir daha başka atak geçirnmeyebilmektedir. Bu durum gözönüne alınarak, ilk atak sonrası hemen Lityum koruyucu tedavisi başlatılması gerekmeyebilir. Ancak 2. bir atak olduktan sonra belirli süre Lityum sürdürüm ve koruyucu (profilaksi) tedavisi önerilir. Daha şiddetli hastalığı olanlar ve daha sık atak geçirenler, muhtemelen sürekli lityum kullanmak zorunda olacaklardır. Burada hastanın Lityum tedavisine verdiği yanıt önemlidir ve bu, Lityum tedavisinin süresini de belirleyebilir. Bazı görüşlere göre, Lityum tedavisi başlandıktan sonra en az 3 yıl süreyle hiç atak geçirmeyenlerde tedavi sonlandırılabilir. Bazılarına göre de en az 5 yıl süreyle aralıksız Lityum tedavisi önerilmektedir. Fakat lityum tedavisinin yararı, süresi, sonlandırılıp sonlandırılmayacağı, sonuçta tamamen bireysel farklılıklar gösterdiğinden, hastaya ve hastayı takip eden doktor ile uyumuna bağlıdır. Bazı hastalarda ömür boyu Lityum vb. mizaç düzenleyici ilaçların kullanılması kesinlikle şart olmaktadır.

Lityum preparatları nelerdir?
Lityumun çeşitli preparatları (ilaç olarak kullanılabilir biçimleri) piyasada bulunur. En basiti, 300 mg'lık lityum karbonat tablet ya da kapsülleridir. Türkiye'de bulunmayan yavaş salınan şekli ve lityum sitratlı sıvı formları da bazen kullanılan diğer Lityum preparatlarıdır. Fakat bu son sözünü ettiğimiz iki form henüz ülkemizde kullanım alanına girmemiştir. Lityum içeren ilacın seçimi, bireysel tercih ve bütçeye dayandırılır. Bazen tabletler hoş olmayan lezzete sahip olabileceğinden kapsüller tercih edilir. Ülkemizde en fazla Lityum karbonat tuzu içeren kapsül formları kullanılmaktadır.
Lityum için bireysel gereksinimler oldukça değişkendir. Bazı hastalar, sıkıntıya girmeksizin lityum karbonatın 900 mg ya da 1200 mg'ı tek dozda alırken, diğerleri bu toplam miktarı gün içinde 150 mg'dan 300 mg'a kadar küçük dozlara bölünmüş olarak alırlar.
Lityumun yan etkileri nelerdir? Bu yan etkiler nasıl önlenebilir?
Lityum sakinleştirici değildir ve yan etkileri nadirdir. Bağımlılık yapmaz. Uygun dozlarda güvenlidir. Buna rağmen, aşırı miktarda alındığında zehirlenmeye ve tehlikeli yan etkilere neden olabilir.
Genel olarak çoğu yan etki zararsızdır ve kolaylıkla ortadan kaldırılabilir. Tedaviyi durdurmak nadiren gereklidir.
Hem Lityumun kişiye tedavi edici etkinliğini belirlemek hem de zehirli doza ulaşıp ulaşmadığını kontrol edebilmek amacıyla, daha önce de sözü edildiği gibi, belirli aralıklarla lityum kan düzeyine bakılmalıdır. Etkin Lityum kan düzeni 0.6-1.2 mEq/Lit. olarak kabul edilmekte olup, bu aralıktan daha düşük kan düzeyi, Lityum tedavisinin yeterli etki göstermediğini belirtirken, 1,2 mEq/Lit.'den yüksek kan düzeyi ise yan etki riski ve zehirlenme tablosunun ortaya çıkabileceği konusunda hekimi, hastayı ve ailesini uyarır.

Aşağıdaki erken dönem yan etkiler sıktır ve genellikle birkaç günde hafifler:
- Gastro-intestinal (Mide-barsak=sindirim sistemi) belirtiler: bulantı, kusma, ishal, mide ağrısı (Bu gibi yan etkiler ilacın dozunun ve veriliş zamanının ayarlanmasıyla hafifletilebilir),
- El titremesi: İstirahat sırasında ellerde ince titreme (herhangi bir zamanda görülebilmesine rağmen, genellikle tedavinin erken dönemlerinde başlar; değişken olabilir; zaman içinde devam edebilir/etmeyebilir),
- Susama ve sık idrar yapma (Sıklıkla böbreklerden Lityum atılımına ek su atılımının da artmasına bağlı doğal etki),
- Yorgunluk, şaşkınlık hissi, kas zayıflığı (Lityumun nörolojik geçici yan ekileri).

Geç dönemde görülen yan etkiler şunlardır:
- El titremesi (Tedavinin 1. haftasından sonra da sürekli titremenin devam ettiği hastalar, tedavilerini kesintiye uğratmadan yani, Lityum tedavisinin kendiliklerinden kesmeden, durumu rahatlatma yolu aramalıdır). Doktorla görüşerek etkili daha düşük doz denenmesi faydalı olabilir; eğer bu mümkün değilse, düşük doz propranolol (Dideral) eklenmesi sıklıkla faydalı olur.
- Şiddetli susama ve sık idrar yapma (Bu belirtiler birkaç hafta beklemekle, lityum dozunu azaltmakla ya da doktor gözetimi altında tiazid diüretiği (idrar sökücü)'nin dikkatli kullanımıyla geri dönüşlü olabilir.
- İdrar kaçırma (bu, bazı kadınlarda görülebilir. Doktor tavsiyesi altında lityum dozunun azaltılması ya da antikolinerjik etkili başka bir ilacın eklenmesi genellikle yardımcı olur).
Lityum tedavinin bu yaygın yan etkileri belki de bu ilacı kullananların ancak %40'ında görülür. Belirtiler genellikle, tedavinin erken döneminde başlamasına rağmen, aylar hatta yıllar sonra bile görülebilir. Genelde büyük bir önem arzetmemesine karşın, yine de önceden söz edildiği gibi, kan lityum seviyesinde değişikliğe işaret edebileceği için derhal hekime bildirilmelidir.

Fazla miktarda lityum alımının tehlikeleri nelerdir?
Bir seferde aşırı doz alımı hariç tutulursa, lityum zehirlenmesi genellikle yavaş başlangıçlıdır. Lityum zehirlenmesinin başlangıç bulguları iştah kaybı, kusma ve ishal, halsizlik, güçsüzlük, konuşma bozukluğu, kas seyirmesi, şiddetli titremeyi içerir. Herşeye rağmen, dikkatli tıbbi denetlemeyle zehirlenme nadirdir; bu belirtilerin farkında olmak ve onları tanımak önemlidir. Şiddetli zehirlenme sara nöbetine (epileptik nöbet), şaşkınlığa (konfüzyon), komaya ve belki de ölüme neden olabilir. Açıkçası, günlük lityum alımı doktora danışılmadan arttırılmamalıdır. Herhangi bir yan etki olduğunda da mutlaka doktor ile irtibat kurulmalıdır.

Lityum başka ilaçlarla birlikte alınırsa neler olabilir?
Lityum alımı sırasında -özellikle uzun dönem kullanımında- bazen başka ilaçların da kullanımı gerekli olabilir. Bu ilaçlar, mizaç bozukluğu tedavisinde lityumu destekleyici olarak ya da ilgisiz başka bir tıbbi durumun tedavisi lityumla eş zamanlı olarak kullanılıyor olabilirler. Aşağıda bu tür ilaçlarla ilgili örnekler verilmiştir:

Lityum ve Diüretikler (idrar sökücüoler, tansiyon düşürücüler)
Lityumun vücuttan atılımı, sodyum tuzunun böbrekler yoluyla uzaklaştırılmasıyla bağlantılıdır. Çoğu diüretik (idrar sökücü) sodyum ve lityumun her ikisinin de atılım şeklini değiştirir. Dietle (yemeklerle) sodyum alımında azalma, kanda lityum seviyesinde tehlikeli artış potansiyeline sahiptir. Lityum tedavisi sırasında dietle aşırı sodyum (yemek tuzu) alımından kaçınılmalıdır. Düşük tuz dieti (az tuzlu yemek yeme) özellikle de diüretiklerle (idrar sökücü) birlikte olduğunda vücutta zehirlenmeye işaret eden lityum birikimine neden olabilir. Çoğu diüretik vücuttan sodyumu uzaklaştırır ve lityum birikimine neden olabilir. Bu ilaçlar, doktorlar tarafından sık reçete edildiği için, hastalar ve doktorların bu karşılıklı etkileşimin farkında olmaları önemlidir. Diretik ilaç kullanıldığında, lityum kullanımının sonlandırılması gerekmez; fakat lityum dozu, tedavi edici ama aynı zamanda da güvenli sınırlarda olacak şekilde azaltılmalıdır. Sonuç olarak Lityum tedavisi altında olan bir hasta başka bir sebeple, örneğin yüksek tansiyon sebebiyle, psikiyatri dışında başka branştan bir hekime başvurduğunda,o hekime Lityum tedavisi altında olduğunu mutlaka belirtmeli ve aynı zamanda o hekimin yazdığı reçeteyi de mutlaka Lityum tedavisini öneren ve kontrolunu sürdüren ruh ruh hekimine de göstermelidir. Bu durumda her iki hekimin birbirleriyle bilgi alışverişi, hastanın ilaca bağlı yan etkiye maruz kalma riskini ortadan kaldıracaktır.

Lityum ve Anti-psikotikler
Lityum bazen, özellikle de akut mani tedavisinin başlangıç fazında, major trankilizanlar diye bilinen Melleril (Tiyoridazin), Largactil (Klorpromazin), Norodol (Haloperidol) vb. ilaçlarla ya da uzun etkili depo nöroleptikler diye adlandırılan Prolixin, Clopixol Fluanxol gibi ilaçlarla ya da benzodiazepinler -Valium Diazem, Nervium, Ativan gibi benzeri ilaçlar- ile birlikte kullanılır. Bu her iki sınıf ilaç, binlerce hastada, yıllardır güvenli bir şekilde birlikte kullanılmıştır.
Bu tür ilaçlar, zaten sıklıkla sadece Lityum tedavisini öneren ruh hekimi tarafından reçete edildiğinden, güvenle kullanılabilir. Fakat yine de, başka bir branş hekimi ya da eş dost önerisi olduğunda, mutlaka ruh hekimine danışılmalıdır.

Hangi durumlarda lityum kullanılmaz?
Lityum, gelişmekte olan fötüse (cenin=ana rahmindeki bebek) zararlı olabilir. Erken gebelik süresince (gebeliğin ilk 3 ayı içinde), lityum alımından kaçınmak için her türlü çaba sarfedilmelidir. Çocuk sahibi olmayı planlayan ya da lityum kullanırken hamile kalan kadınlar bunu doktorlarına derhal söylemeliler ki, lityum kullanımı sonlandırılabilsin. Benzer şekilde, bir anne eğer lityum kullanıyorsa, bebeğini emzirmemelidir. Eğer doktor hamilelik süresince lityumun sonlandırılmasını güvenli bulmadığını söylerse doz, mümkün olan en küçük fakat tedavi edici seviyeyi sağlayan miktara indirilmelidir. Tabii ki bu doz düzenlemesi sadece kendisini takip eden ruh hekiminin, kadın doğum uzmanı ya da çocuk hastalıkları uzmanı ile ortak kararını gerektirir. Hasta kendiliğinden ilaç dozunda değişiklik yapmamalıdır. Gebelik boyunca ve doumda lityum seviyesi, sık aralarla kontrol edilmelidir.
Annenin kan lityum yoğunluğundaki geniş dalgalanmalarda en iyi şekilde, tekrarlanan küçük dozların kullanımıyla ve sık kan kontrolleriyle kaçınılır.
Bazı hastalar yan etkileri ya da tıbbi kontrendikasyonlardan dolayı lityum alamayabilir. Bazıları için lityum etkisiz olabilir ya da yetersiz bir etki sağlayabilir. Bu bireyler için alternatifler vardır. Geçtiğimiz birkaç yıl da Japonya ve A.B.D.'de tamamlanan çalışmalar epilepsi tedavisi için üretilmiş 2 ilacın -Karbamazepin (Tegretol, Temparol, Karbalex vb.) ve Valproik asit = Valproat Sodyum (Depakin, Convulex gibi) - akut mani içi etkili olabileceğini, belki bir anti-depresan özelliğe sahip olabileceklerini ve bir sonraki atağı önlemede kullanılabileceklerini gösteriyor. Sadece Karbamazepin kullanımına cevap vermeyen bazı hastalar, Lityum ve Karbamazepin'in birlikte kullanımına iyi cevap vermiştir. Benzer şekilde Lityum ve Valproat birlikte kullanımı ya da Lityum + Karbamazepin + Valproat şeklinde üçlü birliktelik de olabilmektedir. Diğer Lityuma alternatif tedaviler arasında Kalsiyum kanal blokerleri diye bilinen Vepapamil Hidroklorid (İsoptin, İsopamil, Veroptin vb.) beta blokerlerden Propranolol (Dideral) gibi bir takım ilaçlar da gerektiğinde aynı amaçla kullanılabilmektedir.
Fakat sözü edilen bu alternatif tedavilerin de, gebelikte ve emzirme döneminde kullanılması ile ilgili sakıncaların bulunduğu unutulmamalıdır. Ayrıca ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda, Lityum kullanımından özellikle kaçınılmalıdır